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Infortunio o no: che dilemma

Colpo della strega chinandosi verso il proprio bimbo? Mal di testa dopo le montagne russe? Molti eventi da noi considerati infortuni in realtà per l’assicurazione sono malattie.

Qual è la definizione di infortunio dal punto di vista assicurativo?
L’articolo 4 della Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali sancisce quanto segue: «È considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica, mentale o psichica o provochi la morte.» Affinché un infortunio sia legalmente riconosciuto come tale, ogni criterio della definizione citata deve essere soddisfatto.

Infortunio o no: perché la differenziazione è così importante?

Gli eventi che soddisfano i criteri di infortunio elencati nella legge sono gestiti dall’assicurazione contro gli infortuni, mentre gli altri eventi sono di competenza dell’assicurazione malattie. Questo ha delle conseguenze a livello di prestazioni assicurative. Infatti, l’assicurazione contro gli infortuni assume più prestazioni rispetto all’assicurazione malattie: oltre alle spese di cura, a seconda dell’assicurazione contro gli infortuni, all’occorrenza vengono corrisposte indennità giornaliere, rendite d’invalidità, prestazioni di decesso e indennità per menomazione dell’integrità. L’assicurazione contro gli infortuni, inoltre, ha un ulteriore vantaggio per gli assicurati: non prevede nessuna franchigia o partecipazione individuale.

Fatti: infortuni nel sistema assicurativo svizzero
Fonte: Statistica degli infortuni Suva, 2015

Caduta sul ghiaccio, mal di testa post montagne russe – si tratta di infortunio?

La caduta dovuta allo scivolamento su una strada ghiacciata soddisfa il criterio «fattore esterno straordinario». La strada ghiacciata costituisce il motivo per il quale il movimento del corpo viene disturbato da un «fuori programma», di conseguenza si tratta di infortunio. La storia è diversa se per esempio una paziente lamenta un capogiro o mal di testa dopo un giro sulle giostre. I dolori sono stati provocati da una brusca frenata del veicolo. Per le montagne russe non si tratta di nulla di insolito, perciò l’evento non viene classificato come «fattore esterno straordinario».

Puntura di zecca o di zanzara portatrice di malaria: giuridicamente dove sta la differenza?

Se la puntura di un insetto porta ad avvelenamento o infezione, l’assicurazione obbligatoria contro gli infortuni la accetta come infortunio perché è inusuale che una puntura di zecca provochi per esempio una meningoencefalite da zecca; infatti solo l’1 % di questi parassiti è portatore del virus. Per la malaria è diverso. Nelle aree note, questa malattia viene trasmessa soltanto dalla zanzara Anophele, perciò l’infezione da malaria non è stata causata da un fattore esterno straordinario e non vale come infortunio.

Quali lesioni corporali sono considerate conseguenza di infortunio?
La Legge federale sull’assicurazione contro gli infortuni parte dal presupposto che i danni corporali postumi siano riconducibili a infortunio e quindi le relative prestazioni vanno assunte dall’assicurazione contro gli infortuni. Ecco i tipi di lesioni corporali in questione: fratture, lussazioni di articolazioni, lacerazioni del menisco, lacerazioni muscolari, stiramenti muscolari, lacerazioni dei tendini, lesioni dei legamenti, lesioni del timpano. L’assicurazione è dispensata dall’obbligo di prestazione soltanto quando prova che la lesione corporale è prevalentemente da attribuire a logoramento o malattia.

Fatti: infortuni nel sistema assicurativo svizzero
Fonte: Statistica degli infortuni Suva, 2015

Chi decide se vi è un infortunio o meno?
Per chiarire precisamente la dinamica dell’infortunio, ÖKK invia al paziente un questionario. Se la descrizione dell’evento del paziente è dettagliata ed esaustiva, il team di esperti di ÖKK potrà determinare in tempi brevi se si tratta di un caso di infortunio o meno. In caso di controversia ÖKK coinvolge anche medici consulenti ed esperti esterni. Se i criteri che determinano l’esistenza di un infortunio a livello giuridico non sono soddisfatti o se secondo il medico consulente non vi è alcun nesso fra l’infortunio e i dolori o le lesioni riscontrate, l’assicurazione deve respingere il caso e considerarlo come non-infortunio. Per qualsiasi dubbio, ÖKK rimane a disposizione dei propri clienti. La via legale è diritto di tutti gli assicurati.

Sono solo 50 franchi. Perché ÖKK non paga e basta?
È sempre la Legge federale sull’assicurazione contro gli infortuni a decidere se un caso è considerato infortunio oppure no. ÖKK agisce come organo esecutivo di questa legge, perciò non le è consentito chiudere un occhio di tanto in tanto e accettare comunque un caso come infortunio anche se legalmente non lo sarebbe. Anche per gli importi più esigui abbiamo le mani legate: la legge è legge.

Se lo è già chiesto anche lei?

Nella rubrica FAQ trova le risposte alle domande più importanti in materia di assicurazione. Non trova la risposta alla sua domanda? Contatti la sua agenzia ÖKK.